ประกันภัยสุขภาพมาตรฐานฉบับใหม่ (New Health Standard)

ตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 เป็นต้นไป บริษัทฯ จะมีการปรับปรุงเนื้อหาของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพตามแบบมาตรฐานใหม่ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) โดยมีวัตถุประสงค์สำคัญเพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทุกบริษัทฯ เกิดความเป็นธรรมกับทุกฝ่ายรวมถึงผู้เอาประกันภัย และให้เงื่อนไขความคุ้มครองมีความสอดคล้องกับเทคโนโลยี การรักษาทางการแพทย์ในปัจจุบันมากยิ่งขึ้น อีกทั้งเพื่อรองรับและสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข

• กรมธรรม์ประกันภัยรายใหม่ โดยจะยึดวันที่อนุมัติออกกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 เป็นต้นไป สำหรับใบคำขอเอาประกันภัยที่นำส่งถึงสำนักงานใหญ่หรือสาขาของบริษัทฯ ซึ่งผู้เอาประกันภัยได้ซื้อผลิตภัณฑ์เดิมก่อนวันที่ 4 มกราคม 2565 และบริษัทฯ สามารถสรุปผลพิจารณารับประกันภัยได้ตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 เป็นต้นไป บริษัทฯ จะออกข้อเสนอใหม่ให้ผู้เอาประกันภัยซื้อผลิตภัณฑ์ใหม่ หากผู้เอาประกันภัยตอบรับในการซื้อผลิตภัณฑ์ใหม่ บริษัทฯ จึงจะสามารถอนุมัติและออกกรมธรรม์ประกันภัยได้ อนึ่ง สัญญาเพิ่มเติมที่แนบกับกรมธรรม์ประกันภัยที่มีผลบังคับอยู่ ที่มีการอนุมัติและออกกรมธรรม์ประกันภัย ก่อนวันที่ 4 มกราคม 2565 จะยังคงใช้แบบและข้อความเดิม รวมถึงชื่อและรหัสผลิตภัณฑ์เดิมด้วย เช่นกัน

ผลิตภัณฑ์ที่จะมีการปรับเปลี่ยนเป็นแบบมาตรฐานใหม่มีดังนี้

• กรมธรรม์ประกันภัยรายเดิม หากผู้เอาประกันภัยต้องการเปลี่ยนแปลงสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพของบริษัทฯ ที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบและข้อความ แบบมาตรฐานใหม่ ต้องยื่นคำร้องขอเปลี่ยนแปลงก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ไม่น้อยกว่า 15 วัน โดยมีเงื่อนไขตามตารางนี้

ในกรณีที่กรมธรรม์ที่มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพตามประกาศนี้แนบอยู่ ขาดผลบังคับหรือสิ้นผลบังคับ (Lapsed, Auto ETI, Auto RPU) หากผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ขอกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ (ต่ออายุกรมธรรม์) อาจยื่นคำร้องมายังบริษัทฯ เพื่อพิจารณาอนุมัติให้กลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ได้ตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 เป็นต้นไป โดยบริษัทฯ จะดำเนินการเปลี่ยนสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบเดิม เป็นสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบมาตรฐานใหม่ให้โดยอัตโนมัติ

ทั้งนี้ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณาอนุมัติหรือไม่อนุมัติการขอเปลี่ยนแปลงตามกฎเกณฑ์การพิจารณารับประกันภัยของบริษัทฯ

1. การจัดหมวดความคุ้มครองแบบใหม่ 13 รายการ ให้มีความชัดเจนต่อการทำความเข้าใจ สามารถเปรียบเทียบความคุ้มครองได้ง่ายขึ้น โดยแบ่งเป็น กรณีผู้ป่วยใน 5 หมวดความคุ้มครอง และกรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 8 หมวดความคุ้มครอง 

2. เพิ่มความชัดเจนเกี่ยวกับคำนิยามของการผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ทำให้ผู้เอาประกันภัยได้รับความคุ้มครองเพิ่มขึ้น ตามวิทยาการรักษาสมัยใหม่

3. ระบุความคุ้มครองการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะที่ชัดเจน ได้แก่ ตับ ตับอ่อน ไต หัวใจ ปอด และการปลูกถ่ายไขกระดูกในฐานะผู้รับ โดยมีสาเหตุจากการที่อวัยวะนั้นอยู่ในระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถกลับมาทำงานได้ดังเดิม (แต่ไม่รวมถึงผู้ให้หรือบริจาคอวัยวะ)

4. ขยายระยะเวลาการส่งหลักฐานเรียกร้องสินไหมทดแทนจากเดิม 30 วัน เป็น 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล

5. กำหนดเงื่อนไขการปฎิเสธต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมไว้อย่างชัดเจน ทำให้เป็นธรรมต่อผู้เอาประกันภัยมากยิ่งขึ้น

6. เพิ่มคำนิยามเกี่ยวกับการ “ฉ้อฉลประกันภัย” ไว้ ตามมาตรฐานในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

7. ปลดล็อคการจ่ายสินไหมตามกำหนดอัตราค่าธรรมเนียมการผ่าตัด สำหรับแบบประกันสุขภาพ ดีไลท์แคร์ ที่มีการจ่ายผลประโยชน์การผ่าตัดเป็นแบบอัตราร้อยละ ค่าธรรมเนียมจะเปลี่ยนเป็นแบบจ่ายจริงตามตารางผลประโยชน์ของค่าธรรมเนียมการผ่าตัดแทน สำหรับแบบประกันสุขภาพ เฮลท์ ดีไลท์

8. การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement) หากผู้เอาประกันภัยขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพภายใน 90 วัน นับจากวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้สิ้นผลคุ้มครองลง บริษัทจะไม่นำระยะเวลาในข้อกำหนดทั่วไป เรื่องสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และเรื่องระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่

9. เปลี่ยนแปลงข้อยกเว้นทั่วไปเพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ทั้งนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถศึกษารายละเอียดข้อยกเว้นความคุ้มครองเพิ่มเติมได้จากกรมธรรม์ประกันภัย

สำหรับสาระสำคัญและรายละเอียดจะระบุอยู่ในกรมธรรม์ประกันภัย ท่านสามารถตรวจสอบ สอบถามเพิ่มเติม หรือหากท่านประสงค์จะเปลี่ยนแปลงสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพตามแบบมาตรฐานใหม่ กรุณาติดต่อตัวแทนประกันชีวิตของท่าน หรือโทร. 1283 วันจันทร์-ศุกร์ เวลา 8.30-17.00 น. (ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์)