เพื่อประสบการณ์การเข้าใช้งานเว็บไซต์ที่ดีที่สุด เราขอแนะนำให้ท่านใช้งานในเบราว์เซอร์อื่น
เนื่องจากการใช้งานผ่าน Internet Explorer อาจทำให้ท่านไม่สามารถเข้าถึงเว็บไซต์ Chubb.com และคุณลักษณะบางอย่างของเว็บอาจไม่ทำงานตามที่กำหนดไว้

X
skip to main content

ใช้เอกสารในการเรียกร้องค่าสินไหมดังต่อไปนี้

  • แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของบริษัท โดยผู้เอาประกันภัยกรอกรายละเอียดหน้าที่ 1 และแพทย์ผู้รักษากรอกรายละเอียดในหน้า 2
  • ฟิล์มเอ็กซเรย์ หรือสำเนารายงานการอ่านฟิล์ม ในกรณีที่มีกระดูกเคลื่อนที่ แตกหัก หรือสูญเสียอวัยวะ
  • เอกสารอื่น ๆ เช่น สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ (ถ้ามี)

หมายเหตุ : เพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย การลงลายมือชื่อในแบบฟอร์มการเรียกร้องฯ ต้องเหมือนกับลายมือชื่อที่ให้ไว้ขณะขอเอาประกันภัย

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มการเรียกร้องฯ