預設醫療指示是什麼？與平安紙有何分別？拒絕急救 DNR 法律效力及訂立方法

當一個人因嚴重疾病而失去作醫療決定的精神能力時，家人應否同意心肺復甦、人工呼吸或其他維持生命治療，往往是十分艱難的抉擇。

預設醫療指示讓成年人在仍有精神能力時，預先表達日後在指定臨床情況下，希望拒絕哪些維持生命治療。香港《維持生命治療的預作決定條例》（第 651 章）已正式生效，為預設醫療指示及不作心肺復甦術命令建立了法定框架 ^{[1] [2]}。

預設醫療指示（Advance Medical Directive，AMD）是成年人在具有精神能力就維持生命治療作決定時，自願訂立的法律文件 ^[1]。

當訂立者日後不幸失去相關精神能力，且文件列明的先決條件已經符合時，醫護人員便會按其有效及適用的指令，不提供或撤去訂立者已表明拒絕的維持生命治療 ^[1]。

• 常見先決條件：包括末期疾病、持續性植物人狀態、不可逆轉昏迷，以及其他晚期不可逆轉的壽命受限疾病 ^[1]。
• 可拒絕的維持生命治療：可包括心肺復甦術（CPR）、人工輔助呼吸（呼吸機）、透析治療（洗腎）、化療、輸血產品及人工供給營養和液體等 ^[1]。

預設醫療指示的核心重點在於保障個人醫療自主。預先與醫生及家人清楚溝通個人意願，可減少家人在病情危急時猜測患者意願的痛苦，亦有助各方理解患者對晚期治療的取態。

預設醫療指示與平安紙（遺囑）處理的是人生兩個完全不同的階段與範疇：

• 預設醫療指示：適用於受保人或訂立者仍然在生，但已失去精神能力作相關醫療決定，並符合文件列明的臨床條件時。其處理的是「人身健康與治療選擇」 ^[1]。
• 平安紙（遺囑）：主要處理身故後的財產及遺產安排，例如指定遺囑執行人及遺產受益人，並由立遺囑人去世之時起生效 ^[3]。其處理的是「財產分配與身後事」 ^[3]。

因此，即使已訂立平安紙，亦不代表家人在生前的醫療決定上已有法律依據。預設醫療指示處理醫療意願，平安紙處理身後安排，兩者在個人的人生及家庭規劃中各司其職，相輔相成。

不少人常以「拒絕急救 DNR」來形容不希望接受心肺復甦，但在香港現行法例下，採用的正式法規名稱為**「不作心肺復甦術命令」**（Do-Not-Attempt Cardiopulmonary Resuscitation Order，DNACPR）。

DNACPR 的意思並非停止所有醫療照料，而是在該命令有效及適用時，醫護及救護施救者不進行心肺復甦術 ^[1]。預設醫療指示可涵蓋心肺復甦術以外的其他維持生命治療。然而需要注意，即使訂立者拒絕了相關維持生命治療，醫護人員仍須繼續提供基本照顧（例如經口餵食、給水及協助進食）以及紓緩治療 ^[1]。

如病人的預設醫療指示中已表明拒絕心肺復甦術，且病人已達到指定的臨床情況，可由兩名香港註冊醫生簽發相關 DNACPR 命令，其中最少一名必須為專科醫生 ^[1]。此命令能協助醫院以外的施救者（例如救護員）在緊急情況下迅速辨識病人的法定晚期意願。

有。在香港《維持生命治療的預作決定條例》下，當醫療專業人員或施救者知悉病人持有有效及適用的預設醫療指示或 DNACPR 命令，且法定先決條件已符合時，便須按相關指示或命令行事，否則有可能承擔民事或刑事法律責任 ^[2]。

為了保障緊急施救人員，法例同時採用**「如有疑問，救人第一」**的原則。若醫護人員或施救者在救治當刻，確實不知道病人持有有效及適用的文件，因而提供了維持生命治療，法例亦設有相應的免責及法律保障 ^[2]。

要訂立一份具法律效力的預設醫療指示，通常可按以下三個步驟進行：

1.       醫生諮詢與討論：先了解不同維持生命治療的作用及對病人的潛在影響，並與熟悉自己病歷的香港註冊醫生討論。醫務衞生局亦建議在適當情況下與家人及親友溝通，讓各方理解訂立者的晚期意願 ^[1]。

2.       填寫法定標準表格：可使用《條例》附表 2 的標準表格 ^[1]。法例雖容許非標準格式，但內容必須清楚並符合所有法定要求 ^[1]。標準表格現可於醫務衞生局網站下載，醫院管理局亦提供相關公眾教育及臨床倫理資訊 ^[4]。

3.       在見證人面前簽署：必須在不少於兩名見證人在場下簽署 [1]。為防範利益衝突，兩名見證人盡其所知均不得是該指示的利益攸關者（例如遺產繼承人、保險保單受益人或可能因訂立者去世而獲取利益的人士） ^[1]。其中一人必須為香港註冊醫生，另一人則須年滿 18 歲 ^[1]。

訂立後應妥善保存紙本紀錄，亦可選擇由註冊醫生協助將紙本紀錄上載至「醫健通」 ^[1]。只要訂立者仍有精神能力，便可隨時依法以書面、口頭、銷毀文件、重新訂立或經醫健通等方式撤銷該指示 ^[1]。

預設醫療指示僅處理臨床醫療選擇，並不能代替保險、遺囑（平安紙）或其他家庭財務傳承工具。在進行全盤人生規劃時，應分開管理醫療自主權與財產控制權。

例如，保單持有人可透過指定保險產品的傳承功能，預先安排保單資產的後續管理。以安達傳承守創儲蓄保險計劃V為例，保單持有人可最多指定 5 位繼任持有人及設定先後次序。當保單持有人身故，或不幸被診斷患有指定疾病（如失去自理能力）時，符合相關要求的繼任持有人可按次序成為新保單持有人，以繼續管理保單資產。

受保人需要注意，此類保單繼任安排純屬保單產權與財務管理用途，在法律上並不等同於「預設醫療指示」或「平安紙」。在申請或投保時，受保人亦應遵守「最高誠信原則」如實申報健康與財務狀況，任何不實申報或漏報，均可能影響日後保全變更或理賠權益。

（註：上述產品資料僅供一般參考，詳細保障範圍、核保要求、退保及保單持有人變更之條款細則受保單契約約束，詳情請參閱安達人壽官方產品網頁及保單條款。）

Q1. 預設醫療指示一旦訂立後可以更改或撤銷嗎？
可以。只要訂立者仍有相關的精神決定能力，可按法例訂明的方式隨時撤銷舊有指示，並按需要重新訂立新指示 ^[1]。

Q2. 如果在境外發生意外，香港訂立的預設醫療指示有效嗎？
不一定。境外是否承認及執行在香港訂立的醫療指示，必須視乎當地的法律規定和醫療體制，出發前宜向當地醫療機構或相關法律專業人士查詢 ^[5]。

Q3. 只有患有絕症或長者才可以訂立預設醫療指示嗎？
不是。法例沒有禁止健康的成年人訂立，但官方指南指出，未患有嚴重或晚期疾病的人士不宜過早為假設性的末期病況作具體拒絕治療的決定 ^[1]。

Q4. 醫生在什麼情況下可以不跟從預設醫療指示？
如果該預設醫療指示經核實為無效、條款不適用於當前病況、已被依法撤銷、法定臨床先決條件仍未符合，或醫護及施救人員在急救當刻確實不知悉有有效文件的存在，便不會按指令拒絕治療，而是採取救人第一的方針 ^{[1] [2]}。

Q5. 訂立預設醫療指示需要收費嗎？
官方表格可免費下載。然而，若經私營醫療機構、私家醫院或診所安排專門的醫生諮詢與見證服務，可能會產生相關的醫生診金及行政費，實際費用宜直接向相關機構查詢 ^[1]。

資料來源:

1.醫務衞生局 — 《維持生命治療的預作決定條例》公眾指南及教育指引

2.香港特別行政區政府新聞公報 — 《維持生命治療的預作決定條例》正式實施公告

3.家庭及婦女資訊平台 — 《訂立遺囑的重要性》法律與權益教育

4.醫院管理局 — 《臨床倫理指引》及預設照顧計劃公眾資訊

5.香港法律及翻譯學會（The Hong Kong Institute of Law and Translation Limited） — 〈香港的預設醫療指示簡介〉法律專業文章