Seguro Dental

En caso de que el Asegurado requiera atención dental y diagnóstico odontológico en el territorio nacional, y el diagnóstico del odontólogo incluya alguna de las especialidades contratadas en el plan dental del Asegurado, la Compañía cubrirá los gastos de dichas especialidades, siempre considerando los porcentajes de Copago y Deducible del Plan Contratado, así como el Gasto Usual Acostumbrado, hasta el límite de la Suma Asegurada estipulada en las Condiciones Particulares de la Póliza. 

El Asegurado puede optar por elegir al odontólogo de su preferencia, o atenderse con alguno de los odontólogos de la Red Médica Odontológica que la Compañía pondrá a su disposición. Los Tratamientos que el Contratante adquiere y/o los gastos médicos dentales cubiertos por la Póliza dependerán del Plan Contratado, y son los que se describen en la sección de coberturas amparadas en las Condiciones Particulares de la Póliza. Quedarán amparados los Gastos Cubiertos de los Tratamientos dentales registrados y aprobados, que sean necesarios efectuar a los Asegurados, conforme al Plan Contratado, hasta el límite máximo de la suma asegurada estipulada en las Condiciones Particulares de la Póliza. La Compañía únicamente atenderá los Tratamientos Dentales Registrados y Aprobados y comenzará su responsabilidad a partir de un tratamiento iniciado. 

El presente seguro sólo ampara los Honorarios Odontológicos, los Gastos Cubiertos y Gastos Hospitalarios, quedando excluidos: los medicamentos recetados no cubiertos en Gastos Cubiertos, los Gastos de Hospitalización, cualquier gasto distinto a los Gastos Cubiertos, los procedimientos que no se encuentren expresamente nombrados en este Contrato y los Procedimientos o Tratamientos Experimentales. 

Las Coberturas están sujetas al Copago y Deducible especificados en las Condiciones Particulares de la Póliza. En caso que el Asegurado se someta a algún tratamiento con un Médico Odontólogo que no pertenece a la Red, el Copago y Deducible especificados en las Condiciones Particulares de la Póliza serán descontados del reembolso del gasto realizado por el Asegurado de acuerdo con el Gastos Usual Administrados correspondiente. Para estos casos, aplicarán el Copago y/o Deducible estipulados en las condiciones particulares de la póliza, que no serán reembolsados. Al hacer uso de la Red Médica Odontológica, la Compañía se encargará de realizar el Pago Directo a los prestadores de servicios correspondientes, sin embargo, el Copago correrá siempre a cargo del Asegurado. El Odontólogo será quien determine cuál es el diagnóstico del Asegurado de conformidad con las Coberturas y será quien indique las acciones a realizar. Los Tratamientos y/o procedimientos cubiertos por este seguro son los que se describen en el Anexo I de la Póliza, según el Plan Contratado especificado en las condiciones Particulares de la Póliza. La Cobertura Dental contratada en esta póliza es la siguiente: ATENCIÓN EN CASO DE URGENCIAS Consulta telefónica 24 horas (orientación) Servicio de citas a través de la línea a nivel nacional Atención de Emergencias y/o urgencias dentales 24 horas Diagnóstico de urgencia dental y derivación a especialista Consulta con especialista Pulpectomía (exceresis pulpar) Tratamiento de alveolitis o hemorragia post exodoncias Drenaje de absceso intraoral Colocación de cemento temporal Ferulización en caso de trauma dientes anteriores Exodoncia simple o compleja por urgencia (excluye terceros molares) Re-cementación temporal de coronas Radiografía periapical de pieza afectada Endodoncia en dientes anteriores, premolares o morales ***por Urgencia Obturación en resina por Urgencia (fractura-dolor) Pulpotpmía (dientes de leche) Pulpectomia (exceresis pulpar) Operculectomía (remoción capuchón pericoronario) SERVICIOS AMBULATORIOS Radiografías bitewing de la pieza afectada y diagnóstico Curetaje radicular localizado Operculectomía (remoción capuchón pericoronario) Ferulización en caso de trauma dientes anteriores Exodoncia simple o compleja por urgencia (excluye terceros molares) Re-cementación temporal de coronas Diagnóstico y Prevención Examen clínico y diagnóstico general y especialista Consulta con especialista Rayos X (periapicales para diagnóstico) Rayos X (coronales o bitewing para diagnóstico) Instrucción y control de higiene oral adultos y niños Aplicación de flúor (1 cada 6 meses) Limpieza dental profesional (remoción de cálculos + profilaxis) cada 6 meses Sellantes de fosas y fisuras por diente (hasta 12 años). 

Limpieza dental adultos (remoción de cálculos + profilaxis) cada 6 mese Limpieza dental niños (profilaxis) cada 6 meses Operatoria (restauración) Obturación resina simple, pieza anterior o posterior Obturación resina compuesta, pieza anterior o posterior Obturación resina compleja, pieza anterior o posterior Resina o ionómetro para cuello (lesión cervical) Cirugía Oral Exodoncia simple (excluye terceros molares) Exodoncia a colgajo (excluye terceros molares) Operculectomía (remoción capuchón pericoronario Endodoncia (convencional, no incluye instrumentación con equipo rotatorio) Endodoncia dientes anteriores Endodoncia premolares Endodoncia molares Medicación intra-conducto en caso de infección Desobturación para repetir tratamiento de endodoncia Sellado de perforación y falsa vía Odontopediatría Profilaxis para niños Sellantes de fosas y fisuras por diente (hasta 12 años) Obturación resina pieza temporal Exodoncia simple diente temporal Obturación ionómetro vidrio fotocurado en pieza temporal Pulpotomía Endodoncia en diente temporal anterior y posterior ESTÉTICA Sesión Blanqueamiento en consultorio.

En ningún caso se cubrirán los gastos que se originen por cualquiera de los siguientes conceptos:

a) Tratamientos que no estén especificados en las Coberturas mencionadas como amparadas en las Condiciones Particulares, o en algún Endoso emitido por la Compañía, de acuerdo con el Plan Contratado. 

b) Cualquier complicación derivada o que sobrevenga durante o después del Tratamiento Odontológico o quirúrgico por las lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en la Póliza de Seguro. 

c) Accidentes ocurridos con anterioridad a la entrada en vigencia de la Póliza de Seguro.

d) Lesiones que se produzcan como consecuencia del cumplimiento del servicio militar, actos de guerra declarada o no, revolución, asonada, motín, conmoción civil, al cometer actos delictivos o bajo los efectos del alcohol o realizando actividades de alto riesgo o deportes extremos. 

e) Intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, salvo que el tratamiento o la operación de cirugía plástica o reparadora sean necesarios como consecuencia de un accidente cubierto por la Póliza de Seguro. Cualquier cirugía reconstructiva dental. 

f) Lesiones que se cause el propio Asegurado deliberadamente y/o por intento de suicidio.

g) Tratamientos hospitalarios o complicación de Tratamientos no amparados en la Póliza. 

h) Tratamientos Experimentales o de investigación. 

i) Cualquier complicación derivada o que sobrevenga durante o después del Tratamiento Odontológico o quirúrgico por negligencia del Asegurado, ya sea por no seguir o cumplir con las indicaciones del Odontólogo tratante o por abandono del tratamiento por más de 30 (treinta) días. 

j) Medicamentos recetados no incluidos en Gastos Cubiertos, es decir, no suministrados directamente por el Odontólogo. 

k) Anestesia general o sedaciones. 

l) Gastos Hospitalarios. 

m) Tratamientos y gastos realizados fuera del territorio de la República del Perú. 

n) Obturaciones de desgaste incisales y/o cervicales. 

o) Resinas en dientes posteriores con obturaciones existentes con fines estéticos. 

p) Procedimientos dentales realizados por personas o cirujanos-dentistas no habilitados ni autorizados legalmente para practicar la odontología humana. 

q) Cualquier gasto dental por concepto de una prestación y/o atención que se haya iniciado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del asegurado o, con posterioridad a la fecha de término de dicha vigencia. 

r) Cualquier gasto dental por concepto de un reemplazo de dentadura natural, excepto en el caso en que tales dentaduras sean necesarias para reemplazar piezas dentales extraídas mientras el asegurado se encuentre amparado por esta cobertura. 

s) Cualquier gasto dental por concepto de aquellas prestaciones odontológicas que tengan lugar a consecuencia de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. 

t) Tratamientos odontológicos, quirúrgicos u hospitalarios para pacientes en estado de muerte cerebral según los criterios éticos legales, clínicos y paraclínicos actuales para el diagnóstico de muerte cerebral. 

u) Procedimientos prestados por instituciones y odontólogos no adscritos a la red. 

v) Carillas para cambios de forma, tamaño o color de los dientes, o el cambio de amalgamas que se encuentren adaptadas y funcionales por resinas y procedimientos pre-protésicos en general que no hayan sido descritos en las coberturas. 

w) Las complicaciones y secuelas generadas por el abandono del tratamiento, por parte del paciente. Se considera abandono cuando un paciente no asiste por espacio de sesenta (60) días calendario a la cita para la continuidad del tratamiento odontológico iniciado. 

y) Las extracciones de los terceros molares (muelas del juicio semi incluidas o totalmente impactadas en el hueso), tratamientos de ortodoncia (frenillos), tratamientos de enfermedades periodontales (pulidos radiculares entre otros), prótesis (fijas y removibles), cirugías de las encías, cirugías para implantes y tratamientos salvo se indique lo contrario en la Solicitud-Certificado, Certificado o Condiciones Particulares. 

Este seguro no otorga cobertura en aquellos casos en que el Contratante o Asegurado tenga alguna relación o se encuentre incluido en actividades relacionadas directa o indirectamente con actividades terroristas, lavado de activos o de similar naturaleza, incluyendo, pero sin estar limitadas, a las listas o sanciones dispuestas por la oficina de control de activos extranjeros (OFAC, según sus siglas en inglés) del departamento del tesoro de los EEUU. Se excluyen de cobertura, expresamente, aquellos siniestros y toda y cualquier pérdida relacionada directa o indirectamente con operaciones, negocios, contratos o vínculos de cualquier naturaleza con países o personas incluidas en dichas listas, o cuyo pago deba ser efectuado a personas o países designados. Cuando sea aplicable un reembolso, si la Póliza no está vigente, por cualquier motivo, no se cubrirán o reembolsarán los gastos por tratamientos no diagnosticados ni aprobados dentro de la vigencia de la Póliza. Se exceptúan las extracciones de los terceros molares (muelas del juicio semi incluidas o totalmente impactadas en el hueso), tratamientos de ortodoncia (frenillos), tratamientos de enfermedades periodontales (pulidos radiculares entre otros), prótesis (fijas y removibles), cirugías de las encías, cirugías para implantes y tratamientos que por su mayor complejidad no se encuentren contemplados en este contrato.

La información varía en base a la póliza contratada.

Si ocurriera un evento que diera lugar a una solicitud de cobertura bajo esta Póliza, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO deberá cumplir con lo siguiente: 1) Aviso del siniestro: Dar aviso a la COMPAÑÍA o el Comercializador por cualquiera de los medios de comunicación pactados, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de conocido el suceso, o después de dicho término tan pronto como sea posible, siempre y cuando el retraso obedezca a motivos de fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho, a cuyos efectos le será de aplicación lo previsto en las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Asistencia Médica. A. EN CASO DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Para casos de urgencias odontológicas, el ASEGURADO deberá comunicarse con LA COMPAÑÍA o a quien esta le de la responsabilidad, llamando al teléfono señalado en las condiciones particulares, solicitud certificado o Certificado de seguro, si es un seguro grupal. LA COMPAÑÍA gestionará la atención en el centro odontológico de la red. El ASEGURADO deberá presentar su documento de identidad al centro odontológico al que acuda a efectos de poder ser atendido como mecanismo de identificación. Si por fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho no hubiera disponibilidad de atención en la red en la zona geográfica y momento de la solicitud, el ASEGURADO podrá atenderse por su cuenta y solicitar el reembolso únicamente respecto de los gastos odontológicos efectivamente cubiertos por la Póliza, conforme a las condiciones, límites, porcentajes, copagos y deducibles aplicables y siempre que exista aprobación expresa de LA COMPAÑÍA de forma previa a la atención. B. EN CASO DE CITAS PROGRAMADAS Chubb Seguros Perú S.A Calle Amador Merino Reyna 267, Of.402 San Isidro – Lima 27 Perú O (511) 417-5000 www.chubb.com/pe El ASEGURADO deberá comunicarse al teléfono señalado en las Condiciones Particulares, en la solicitud, certificado o Certificado de Seguro, para programar su cita y posteriormente acudir presentando su documento de identidad. Se verificará la vigencia de la póliza de seguro del Asegurado, las coberturas y beneficios adicionales correspondientes. C. ATENCIÓN AL CRÉDITO Las coberturas del presente seguro serán pagados directamente al centro odontológico preferente por LA COMPAÑÍA, conforme a los porcentajes, tarifas, copagos, deducibles y demás condiciones del plan contratado, según la prestación solicitada. D. REEMBOLSO El ASEGURADO solo podrá solicitar el pago vía reembolso cuando la cobertura haya sido previamente aprobada por LA COMPAÑÍA antes de la prestación del servicio y siempre que se trate de los supuestos expresamente previstos en la Póliza, incluyendo, de manera enunciativa y no limitativa, los casos de emergencia o urgencia dental contemplados en la cobertura contratada. Para solicitar el reembolso, el ASEGURADO deberá presentar los antecedentes médicos, exámenes radiológicos, comprobantes de pago y demás documentos sustentatorios que acrediten la atención recibida, el gasto efectuado y la aprobación previa de la cobertura por parte de LA COMPAÑÍA. La COMPAÑÍA tendrá un plazo máximo de treinta (30) días contados desde la recepción completa de los documentos antes indicados, para aprobar o rechazar la solicitud de cobertura; salvo que solicite una prórroga al ASEGURADO para realizar nuevas investigaciones y obtener evidencias relacionadas con el siniestro. En caso que el ASEGURADO no apruebe la solicitud de prórroga presentada por la COMPAÑÍA, ésta se sujetará al procedimiento establecido para tal efecto en el TUPA de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP’s. En caso que la COMPAÑÍA requiera aclaraciones o precisiones adicionales, respecto a la documentación e información presentada, la COMPAÑÍA podrá realizar tal requerimiento dentro de los primeros veinte (20) días de recibida la documentación completa presentada para la solicitud de cobertura, lo que suspenderá el plazo de aprobación o rechazo hasta la presentación de la documentación e información correspondiente. El plazo de veinte (20) días antes indicado se encuentra dentro de los treinta (30) días con el que cuenta La Aseguradora para pronunciarse sobre la aprobación o rechazo de la solicitud de cobertura. Si la solicitud de cobertura fuese aprobada por La COMPAÑÍA o hubiese transcurrido el plazo de treinta (30) días sin pronunciamiento por parte de la COMPAÑÍA o, de ser el caso, la correspondiente prórroga, se pagará el beneficio dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes. En casos en los que legalmente deba practicarse una necropsia y/o dosaje etílico, y estos documentos no hayan sido presentados, serán requeridos dentro de los primeros veinte (20) días del plazo de treinta (30) días con los que dispone la CIA para pronunciarse sobre la atención del siniestro y, en caso los mismos no se lleven a cabo por negativa de los familiares, según corresponda, la COMPAÑÍA quedará liberada de pagar la indemnización o beneficio pactado. Cuando La COMPAÑÍA lo considere conveniente, podrá requerir una entrevista personal con el ASEGURADO o solicitar las aclaraciones y/o precisiones necesarias acerca del evento o siniestro ocurrido. Ésta se solicitará dentro de los primeros veinte (20) días del plazo de treinta (30) días con los que cuenta la COMPAÑÍA, para aprobar o rechazar el siniestro.

1. Resumen
2. Certificado
3. Condiciones Generales
4. Condiciones Particulares
5. Solicitud Certificado
6. Solicitud
7. Resolución