Reporte de Siniestro de Personas | Chubb

Nombre del Asegurado: ^*

RUT del Asegurado: ^*

Región:

Comuna:

Dirección

Persona de Contacto: ^*

Email de Contacto: ^*

Teléfono de Contacto: ^*

Nombre del Corredor:

Fecha del siniestro:

Lugar en que ocurrió el siniestro:

Cobertura Afectada

Desempleo / Cesantía

Desgravamen

Enfermedades Graves

Fallecimiento

Hospitalización

Incapacidad Permanente

Incapacidad Temporal

Reembolsos Gastos Médicos

Otro

Breve relato de los hechos