skip to main content

 

Nombre del Asegurado:*
 
RUT del Asegurado:*
 
Región:
Comuna:
Dirección:
Persona de Contacto:*
 
Email de Contacto:*
 
Teléfono de Contacto:*
 
Nombre del Corredor:
 
Fecha del siniestro:
 
Lugar en que ocurrió el siniestro:*
 
Cobertura Afectada
 
 
Desempleo / Cesantía
 
 
 
Desgravamen
 
 
 
Enfermedades Graves
 
 
 
Fallecimiento
 
 
 
Hospitalización
 
 
 
Incapacidad Permanente
 
 
 
Incapacidad Temporal
 
 
 
Reembolsos Gastos Médicos
 
 
 
Otro
Breve relato de los hechos