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服務/常見問題

Q1. 當被保險人(事故人)發生保險事故、申請相關的保險金時,應該檢具的文件有那些?

A1. 特殊案件資料或下列未列出者,所需資料由承辦人員另行通知補齊。依申請項目之不同,下列各文件之詳細內容,悉以保單條款規定為準。如下所列示:

  • 身故保險金:保險金申請書、死亡證明書或相驗屍體證明書、被保險人(事故人)除戶謄本、受益人身份證明文件、保險證(單)。
  • 殘廢保險金:保險金申請書、殘廢診斷證明書、被保險人(事故人)身份證明文件、保險證(單)。
  • 住院保險金:保險金申請書、醫療診斷證明書。
  • 癌症保險金:保險金申請書、醫療診斷證明書、病理組織報告、保險證(單)。
  • 海外醫療保險金:保險金申請書、醫療診斷證明書、醫療費用收據正本。

另依條款約定,必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

申請項目申請資料 

 

 

傷害醫療 

住院醫療 

         

海外醫療 

罹患 

身故 

門診 

住院 

 保險金申請書 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 保險單 

 

 

 

 

 

 

 

 

 死亡診斷書或相驗屍體證明書 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 除戶戶籍謄本 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 受益人身分證明 

 

 

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 殘廢診斷證明書 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 意外事故證明文件 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 X光片 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 詳細醫療診斷書 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 同意查詢聲明書 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 病理組織報告 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 被保險人有效護照影本 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 醫療費用收據正本 

 

 

 

 

 

 

 

 

注意事項 :

  1. 有關醫療保險金之請另附上被保險人(事故人)之身分證正反面影本。
  2. 身故件之死亡原因為「解剖鑑定中」者,受益人應補「解剖結果報告」或載明確定死亡原因之「相驗屍體證明書」。
  3. 被保險人(事故人)如為未成年者,則另須法定代理人簽名/蓋章及檢附被保險人(事故人)與法定代理人之關係證明(戶口名簿影本)。

Q2. 在保單「受益人」欄位中填寫受益人為「法定繼承人」,則其繼承的順序為何?保險金額如何
分配?
A2. 根據民法第 1138條之規定,法定繼承人,除配偶外,依下列順序定之:

一、直系血親卑親屬。
二、父母。
三、兄弟姐妹。
四、祖父母。

保險金額的分配,另請參酌根據民法第 1144條之規定,依照上述順序而為比例分配。

Q3. 被保險人(事故人)身故,而其受益人尚未成年,應如何申請身故保險金?
A3. 由尚未成年之受益人之法定代理人或其監護人提出申請。依民法第 12條規定,年滿二十歲為
成年人,因此未滿二十歲者即為未成年人,父母為未成年子女之法定代理人。若未成年人無父
母,或父母均不能行使、負擔對於其未成年子女之權利義務時,應設置監護人。(請參酌民法
第12條規定)

Q4. 保險金給付的方式有哪些?
A4. 保險金的給付方式有下列二種方式:

一、支票: 是以被保險人(事故人)本人姓名作為該保險金支票受款人 為抬頭之現金支票 (支票
為禁止背書轉讓並加劃平行線之支票) ,並於掛號方式郵寄交付給受款人 。

二、金融機構匯款: 將保險金以匯款方式,匯入受益人本人所指定的金融機構的帳號中。而該
行庫名稱、分 (支)行庫名稱、帳號及戶名,均須填寫清楚。亦可檢具該帳號存摺影本。

另保險金的給付,除身故保險金是給付給身故受益人之外,其餘各項保險金的受益人,均是被
保險人(事故人)本人為各項保險金之受益人。

Q5. 被保險人(事故人)發生意外保險事故而喪失意識狀態已達一級殘廢,一級殘廢保險金該如何申請?
A5. 依據民法相關約定,若被保險人(事故人)已喪失行為能力,應向法院辦禁治產宣告,並由法定監護人或指定監護人申領。

Q6. 被保險人(事故人)失蹤可否申請保險金?
A6. 依保險單示範條款約定,被保險人(事故人)在本契約有效期間內失蹤者,如經法院宣告死    亡時,本公司根據判決所確定死亡時日為準,依契約給付身故保險金。 一般失蹤件應附「法院死
亡宣告」判決(代替死亡證明)和「受益人同意書」。

若能提出證明文件足以認為極可能因意外傷害事故而死亡者,可依意外傷害事故發生日為準給
付身故保險金, 意外失蹤件應另附「意外事故證明」和登記失蹤之戶籍謄本 (代替除戶戶籍謄
本)和「受益人同意書」。

「受益人同意書」之作用:日後發現被保險人(事故人)生還時受益人應將該筆已領之保險金於壹個月內歸還本公司。

Q7. 被保險人 (事故人)失蹤期間是否仍需繳交保費?
A7. 因必須要維持保險契約的有效,在死亡宣告後始可申請保險金,所以在被保險人(事故人)失蹤期間仍請務必繳交保費。

依民法第 8條之規定一般失蹤須等七年,且經死亡宣告者才可請領身故保險金。 因重大災難
失蹤,則需一年。

Q8. 殘廢診斷書和一般診斷書有何不同?
A8. 一般診斷書主要記載就診期間及其傷(病)情等;而殘廢診斷書則須詳述其缺失或機能喪失之狀況,有否恢復之可能以及有否達殘廢之程度。

Q9. 酒後開車(或騎車)而 肇事是否給付傷害險之保險金?
A9. 依條款約定,被保險人(事故人)因飲酒駕(騎)車,且其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者,屬於傷害險之除外責任而無予給付保險金。 若被保險人(事故人)只是乘客,則不適用除外責任,可以辦理保險金給付。

Q10. 配偶身份之被保險人(事故人)婚姻關係終止時,其保單還有效嗎?
A10. 依保單條款約定,配偶身份之被保險人於契約有效期間內,發生離婚或婚姻撤銷之情事時,
屬其部份之契約即行終止。且離婚生效日或婚姻失效日之翌日起,保險公司不負保險責任。

Q11. 一個意外事故發生多項殘廢,如何申辦保險金?
A11. 被保險人(事故人)因同一個意外傷害事故,但卻造成殘廢等級表二項以上的殘廢程度時,保險公司會給付各該項殘廢保險金之和,例如同時發生右上肢三大關節機能完全喪失及左上肢食指缺失,二者殘廢給付分別為50%及5%,則保險公司給付55%的保險金,但多項殘廢合計
最高以保險金額為限。如果不同的殘廢項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項殘廢保險金,例如前例二項殘廢都發生在同一手,即右上肢三大關節機能完全喪失及右上肢食指缺失,因發生在同一手,僅給付最高的一項,故給付50%。

Q12. 前後二個事故發生二項殘廢結果,在保險金處理上是否有什麼特別的規定?
A12. 被保險人(事故人) 因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含意外傷害險訂立前發生未被批註除外的殘廢項目)的殘廢,可領殘廢等級表所列較嚴重項目的殘廢保險金者,保險公司會按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢保險金,應扣除之。例如生效後先發生右眼失明,保險公司給付35%保險金,之後又發生另一事故致左眼失明,此時如只管此次事故,則保險公司應只給付一目失明35%,但因條款有此約定,所以可以用兩眼失眼來評定應給付的殘廢比例,只是可以把以前的殘廢比例扣除,也就是保險公司給付金額是100%-35%=65%

Q13. 部份殘廢領得殘廢保險金後,不幸又發生事故死亡,保險公司應理賠多少保險金?
A13. 同一個保單年度,意外傷害險的殘廢保險金及身故保險金分別各有一個保額可以申請。如被保險人(事故人)投保意外傷害險100萬,投保後不幸發生事故右眼失明,保險公司給付35萬之後,非常不幸地又發生另一個意外事故致身故,此時保險公司給付的身故保險金為100萬,而不需要減除原先的殘廢保險金35萬。

Q14. 中暑是否為意外傷害事故?
A14. 中暑休克是身體對自然氣溫變化的不適應,屬於生理反應,為疾病的一種,並非外來突發的事故,不是意外傷害事故。

Q15. 不在要保書告知範圍內的疾病,是否就一定會理賠?
A15. 不在要保書告知範圍內的疾病,不告知並無違反告知義務的問題,但並不代表即可獲得醫療
險的理賠,仍須考慮下列幾點:

依醫療險對於疾病的定義,契約生效前所發生的疾病,並不在承保的範圍。此即為既往症
(係投保前即已發生的疾病)。b.如該疾病列於除外責任,則即使無告知義務仍不能獲得理賠。

疾病的定義是指「發生」,而不是指住院。保單生效前疾病即已發生,而且在門診治療,保單生效後才住院,這仍是契約生效前的疾病,不在給付範圍內,甚至可能違反告知義務。

Q16. 單純超速或闖紅燈是否屬犯罪行為?
A16.

  1. 一般駕駛人單純之超速或闖紅燈致發生保險事故時,除非具有發生事故之故意,否則並不當然為犯罪,更不屬除外責任事故。
  2. 但如被保險人(事故人)飲酒後駕車超速或闖紅燈,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者,不管意外傷害險的殘廢或身故皆為除外責任。
  3. 又如飆車,因涉及刑法第184條公共危險罪中之使舟車航空器發生往來危險罪,故在傷害險中因屬犯罪行為而為除外責任事故。
  4. 新近修改之刑法將喝酒過量致不能駕駛而仍駕駛者列入刑事處罰的範圍,所以如果違反亦屬犯罪。

Q17. 保險金經過多久的時間不申請,就不能再行使?
A17. 保險金之請求權,受益人明知自己是受益人,被保險人(事故人)已經死亡又是其所得知,則
從受益人可以請求身故保險金的時候開始,二年之內如果沒有行使,則請求權的時效消滅,之
後再來行使要求保險公司理賠,保險公司將擁有合法的權利拒絕理賠。

Q18. 因捐贈器官所發生的住院,保險金是否給付?
A18. 保險金給付是因疾病或意外傷害所產生的保險事故,經醫師診斷必須住院治療,保險公司才負給付責任;器官捐贈非因上述保險事故所致,且其不屬治療行為,故因捐贈器官所發生費用不予給付。

Q19. 被保險人(事故人)住院治療是否須向保險公司報備?
A19. 被保險人(事故人)住院應向保險公司報備,報備應以電話、傳真、書面儘速向理賠單位或保戶服務中心提出,內容應敘明發生保險事故的人、原因、與經過時間、住院地點…等。報備制度可加速理賠速度,讓保險公司及早掌握保險事故的真實性,確實執行提高客戶滿意度。

Q20. 如何認定既往症?
A20. 既往症係投保前即已「發生」且亦經醫師之「治療」、「診療」或「用藥」的疾病或傷害。

Q21. 先天性疾病已非屬除外責任,是否為無條件理賠?
A21. 除外責任中雖已將先天性疾病排除,但並不表示將無條件理賠。對於等待期前已被確診或於體表顯而易見之先天性疾病,則仍非屬疾病保障範圍,依約仍無法賠付

Q22. 醫療險已取消精神病之除外責任,現是否為無條件理賠?
A22. 除外責任中雖已將精神病排除,並不表示無條件理賠。對於投保前或等待期結束前已確診之精神病,非屬醫療險之疾病保障範圍,依約仍無法賠付。