개인보험 보상센터

구비서류 양식 출력

아래는 보험금 청구와 관련된 각종 양식으로 출력하여 사용하시기 바랍니다. 

보험금 청구서
보험금 청구서(사망)
보험금 청구서(여행자보험 - 국문)
보험금 청구서(여행자보험 - 영문)
보험금 청구서(치아보험)
보험금 청구서(치아보험 작성예시)
보험금 청구서(얼굴안심보험-안경파손비용보장)
보험금 청구서(6대가전제품 고장수리비용보장)
보험금 청구서(PBI)
보험금 청구서(구매물품보상보험)
보험금 청구서(구매물품보상보험-피싱해킹 금융사기보상 특별약관)
의료비보험금 청구서류 접수대행서비스 신청서
실손의료비 보험금 연대책임 신청서
보험금청구 구비서류 안내 출력 바로가기

 

보험금 청구 구비서류 안내

상해 • 질병사고

구분 구비서류
공통서류 기본

①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

추가

①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우)

⁻  가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

②대리인 청구 시

⁻  위임장

⁻  보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

⁻  보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의

③재해(상해)사고시: 사고입증서류(표 아래 참고)

사망 선택

①사망진단서(시체검안서) 원본

②피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)

 추가

①수익자 미지정시

⁻  상속관계 확인서류(예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등)Ÿ

상속인이 다수인 경우: 사망보험금 지급확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

입원일당 선택

*진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류

①입퇴원확인서     ②진단서

추가 ①간호기록지
의료비

입원의료비

기본 ①진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서
선택

*진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류

①입퇴원확인서   ②진단서

통원의료비 (외래•처방) 기본 ①진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서
선택

*진단명(질병분류코드) •통원일(기간)이 포함된 서류

①통원확인서     ②진단서     ③처방전

후유장해 선택

①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.)

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*일반진단서로 대체가 가능한 경우

①(일반)진단서

  추가

*일반진단서 제출 시 추가필요서류

②만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재)

③사지절단(절단부위 명시, 환자상태 기재) : X-Ray결과지

④인공관절치환술 (치환일자, 부위명시) : 수술기록지

⑤비장, 신장,안구적출 (적출일자,부위 명시) : 수술기록지

⑥장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술기록지

진단 공통 기본 ①진단서(진단명,질병분류코드,진단일자 포함)
 기본

조직검사결과지

-백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사   결과지

-뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사   못할 경우)

-간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액검사  결과지

뇌졸중 기본 CT, MRI 등 방사선 판독결과지
심근경색 기본 각종 검사결과지(관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지 등)
수술  선택

*진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류  

①진단서     ②수술확인서

질병생활보장연금

(질병재활치료비)

기본

①후유장해진단서(장애인등록용)

②장애인등록증 사본 및 확인원 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.)

상해생활보장연금

(상해재활치료비)

기본 ①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 심사담당자와 상의하시기 바랍니다.)

 

 

*   사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

*   진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

 

[상해 입증서류 예시]

1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서

2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서

3. 군인상해사고: 공무상병인증서

4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문

5. 기타 상해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

6. 확인서류 발급불가 상해사고: 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 상해사고내용 기재

 

운전자보험 기타 담보

구분  구비서류
공통  기본

①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서,게좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

③사고입증서류(교통사고사실확인원 둥)

견인비  기본 ①사고처리확인서
 추가

①견인비영수증(견인서비스이용확인서)     ②수리견적서

면허정지위로금  기본

①면허정지확인원(교육이수 후)     ②운전경력증명서

면허취소위로금 기본

①면허취소확인원     ②운전경력증명서

벌금 기본

①약식명령서(범죄사실 별지 포함)     ②벌금납부영수증

형사합의지원금

(교통사고처리지원금)

 기본

①피해자진단서

②경찰서나 검찰청에 제출된 형사합의서(합의금액 명시)

③공소장

④공탁서 및 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의서)

⑤형사합의금 입금내역서

형사합의지원금(사망)

(교통사고처리지원금)

 기본

①피해자 사망진단서

②경찰서나 검찰청에 제출된 형사합의서(합의금액 명시)

③공소장

④공탁서 및 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의서)

⑤형사합의금 입금내역서

변호사선임비용

(방어비용)

 기본

①판결문, 구속영장(재소,출소증명서)

②공소장(약식기소(명령)제외)

③변호사가 발행한 세금계산서(변호사선임비용 청구시)

대인할증지원금 기본 ①자동차보험 사고처리 확인서(대인)

부상치료비보장

기본

①사고처리 확인서(본인) – 상해등급 표시

*   사고내용이나 특성에 따라 추가 서류 요청가능

 

여행자보험 사고

구분 구비서류
공통서류  기본

①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②여권사본(사진 있는 앞장과 출입국   도장 있는 부분) 및 여행일정표

③청구인 신분증 사본

추가

①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우)

⁻  가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

②대리인 청구 시

⁻  위임장

⁻  보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

⁻  보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의

③재해(상해)사고시: 사고입증서류(표 아래 참고)

실손의료비 해외 기본

①치료비 영수증(원본)

②진단서(medical record)

*질병의료비의 경우 면책금(Deductible) 있는 상품인 경우 면책금   초과분이 있는 경우만 청구하시기 바라며,한의원 관련 치료 행위는 USD 700을 한도로 보상함 (2010.4월이후 상품은 한의원   관련 치료 행위는 USD1,000을 한도로 보상함)

국내(입원) 기본

①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서:

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처, 사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

②진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서

선택

*진단명(질병분류코드) •입원기간이 포함된 서류

①입퇴원확인서     ②진단서

국내(통원) 기본

①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서:

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

②진료비계산 영수증 및 진료비세부내역서

선택

*진단명(질병분류코드) •통원일(기간)이 포함된 서류

①통원확인서     ②진단서     ③처방전

 사망및 특별비용

선택

①사망진단서(시체검안서) 원본

②피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)

*해외의 경우 Certificate of Death 등 사망관련 서류

  추가

①시신 운구 비용 영수증

②2인 현지 왕복 항공비 및 숙박비 영수증

③해당 영수증에 항목을 반드시 기재 요망

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①수익자 미지정시: 추가 요청서류Ÿ

상속관계 확인서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등)

상속인이 다수인 경우: 사망보험금 지급확인서 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

후유장해

선택

①후유장해진단서 (발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*일반진단서로 대체가 가능한   경우

  추가

*일반진단서 제출 시 추가필요서류

②만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재)

③사지절단(절단부위 명시, 환자상태 기재) : X-Ray결과지

④인공관절치환술 (치환일자, 부위명시) : 수술기록지

⑤비장, 신장,안구적출 (적출일자,부위 명시) : 수술기록지

⑥장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술기록지

휴대품

도난

선택

①도난신고사실확인원(해외의   경우 Police Report)

②가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (경찰서 미신고시)

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

파손

 

기본

①가이드 또는 인솔자 또는 목격자(제3자) 확인서: (경찰서 미신고시)

(확인서 상에는 이름, 주민번호, 연락처,사고내용, 날인(사인가능), 회사 날인이 기재되어야 하며 자필로 작성)

②수리견적서(파손 되어 수리 가능한 경우)나 수리 불능확인서

③수리영수증(수리 가능하여 수리한 경우)

휴대품

(도난파손)

공통

 

 

 

 

추가

①구입 물품 영수증(없는 경우 보험금청구서 상에 상품명, 구입년월, 금액 기재)

②사진(휴대품이 파손 되어 보관 중인 경우)

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*항공사 사고일 경우

①항공사 사고 접수지

②항공사에서 보상 받은 경우 입금액이 확인될 수 있는 통장사본

③항공사에서 실물로 보장 받은 경우에 실물가격항공사에 확인하여 청구서에 기재

④항공사 보상불가 확인서(항공사에서 보상 받지 못한 경우)

*스마트폰인 경우

①휴대폰 이용계약 등록사항   증명서

*휴대품은 경찰서에 도난신고 된 물품만을 인정하는 것을 원칙으로 하며, 경찰서 미신고시에 확인서나  수화물 운반 중 파손. 도난 시 항공사 사고 접수지로 대체 하실 수 있음

*분실, 망실에 대하여는 보험금이 지급되지 않습니다

여권분실 후 재발급비용

기본

①여행증명서 또는 임시 여권 사본 및 발급영수증(해외)

②국내여권재발급 영수증

③재발급된 여권사본(국내)

여행중단

선택

①상해 또는 질병으로 인한 3일 입원 증명 가능한 서류

②사망증명확인서

③천재지변으로 인한 중단 인서

항공편(수화물포함)지연에 따른 추가비용

기본

①항공사 결항, 지연 및 수화물 지연 확인서(지연시간 기재)

추가

②항공편 지연인 경우( 식사, 간식, 또는 전화 통화 영수증/숙박비, 숙박시설에 대한 교통비(숙박이 필요한 경우에 한함)

③수화물 지연 또는 도난의 경우(합리적으로 필요로 하는 비상 의복과 필수품의 구입   영수증)

식중독 입원일당

기본

①입퇴원 확인서(질병분류코드기재 필수)

특정전염병치료비

선택

①병명 기재된 진단서     ②병명 기재된 병원 서류

 

*   사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

*   진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

[상해 입증서류 예시]

1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서

2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서

3. 군인상해사고: 공무상병인증서

4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문

5. 기타 상해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

6. 확인서류 발급불가 상해사고: 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 상해사고내용 기재

 

치아보험 사고(모든 치아보험상품에 공통으로 적용)

구분 구비서류
공통서류 기본

①보험금 청구서 (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

 추가

①가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보험상품, 수익자가 미성년자인 경우)

⁻  가족관계 확인 서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

②대리인 청구 시

⁻  위임장

⁻  보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

⁻  보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의

컴퍼짓레진

아말감

골드인레인

골드온레인

 기본

①치료확인서(당사양식)

②치료비영수증

③의무기록지 사본

추가 ①파노라마 사진

보철담보특약

임플란트

브릿지

틀니

 기본

①치료확인서(당사양식)

②치료비영수증

③의무기록지 사본

추가 ①파노라마 사진
치아통원 선택

①통원 일자별 치료비 영수증  

②치료비 세부내역서

추가 ①의무기록지 사본
상기 이외의 담보  기본

①치료확인서(당사양식)

②치료비영수증

③의무기록지 사본

추가 ①파노라마 사진

 

 

배상책임 사고(모든 배상책임담보에 적용되나, 특성에 따라 추가로 서류를 요청드림에 따라 서류준비 전 반드시 콜센타를 통해 사고접수 바랍니다)

구분 구비서류
공통서류   기본

①보험금 청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호포함)

②피보험자 주민등본(가족관계 확인서)

③피해자 신분증 사본, 개인정보처리 동의서

④피보험자, 피해자 사고 확인서(당사 양식)

배상책임(대인)  기본

①피해자 진단서, 초진(응급)진료차트, 치료비 영수증

②사고관련 입증서류 및 합의서 (심사담당자와 상의 후 송부하시기 바랍니다)

배상책임(대물)  기본

①피해물 사진

②피해물 구입 영수증 및 수리 견적서, 수리영수증

③사고관련 입증서류 및 합의서(심사담당자와 상의 후 송부하시기 바랍니다)

*   사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

 

 

안경파손비용보장사고 (얼굴안심건강보험에만 적용)

구분 구비서류
공통서류  기본

①보험금 청구서(개인 (신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

②청구인 신분증 사본

③수리 또는 재구입 영수증 (간이영수증 불가하며 소득공제용   영수증 또는 카드전표만 가능)

④안경사 확인서 (당사 양식을 안경사가   직접 작성 후 자필서명 필수)

 

 

6대가전제품 고장수리사고 (6대가전제품고장수리비용담보에만 적용)

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