Federal Insurance Company

Reclamos de Vida y Beneficios

El diligenciamiento de los items marcados con (*) es de carácter obligatorio.

INFORMACIÓN GENERAL

*Nombre y No. de identificación de la Persona que diligencia el formulario.

Cargo

*Fecha de diligenciamiento
(Formato: Día/Mes/Año)

Correo Electrónico

Dirección

Teléfonos

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

Número de la Póliza

*Nombre

*Nombre del Patrono

*Dirección

*Ciudad

*Teléfonos

Fax

Nombre del (de los) beneficiario (s)

Suma asegurada

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

*Fecha del siniestro
(Formato: Día/Mes/Año)

*Lugar del siniestro

¿Fue reportado a las autoridades?

Especifique a cuál

Descripción amplia y detallada de los hechos

Suma asegurada

INFORMACIÓN DEL CORREDOR O AGENCIA DE SEGUROS

Razón social

Nombre del contacto

Dirección

Ciudad

Teléfono

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