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El diligenciamiento de los items marcados con (*) es de carácter obligatorio.
INFORMACIÓN GENERAL
*Nombre y No. de identificación de la Persona que diligencia el formulario.
Cargo
*Fecha de diligenciamiento
(Formato: Día/Mes/Año)
Correo Electrónico
Dirección
Teléfonos
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Número de la Póliza
*Nombre
*Nombre del Patrono
*Dirección
*Ciudad
*Teléfonos
Fax
Nombre del (de los) beneficiario (s)
Suma asegurada
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
*Fecha del siniestro
(Formato: Día/Mes/Año)
*Lugar del siniestro
¿Fue reportado a las autoridades?
Si
No
Especifique a cuál
Descripción amplia y detallada de los hechos
Suma asegurada
INFORMACIÓN DEL CORREDOR O AGENCIA DE SEGUROS
Razón social
Nombre del contacto
Dirección
Ciudad
Teléfono

 

 

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