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Reclamos de Transportes

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la Persona que diligencia el formulario
Cargo
Fecha de diligenciamiento
(Formato: Día/Mes/Año)
Correo Electrónico
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Número de la Póliza
Razón Social
Dirección
Ciudad
Teléfonos
Correo Electrónico
Fax
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO TRAYECTO INTERNACIONAL

Fecha del siniestro
(Formato: Día/Mes/Año)

Lugar del siniestro
Tipo de pérdida
Pérdida total
Falta de entrega
Avería particular
Saqueo
Otra (explicar)
Monto estimado de pérdida
Empresa transportadora
Lugar de salida
Lugar de llegada
Fecha (Formato: Día/Mes/Año)
Fecha (Formato: Día/Mes/Año)
Descripción del siniestro
TRAYECTO NACIONAL O URBANO
Fecha del siniestro
(Formato: Día/Mes/Año)
Hora del siniestro
A.M.
P.M.
Lugar del siniestro
¿Fué reportado a las autoridades?
Si
No
Especifique a cuál
Tipo de pérdida
Pérdida total
Falta de entrega
Avería particular
Saqueo
Otro (Explicar)
Monto estimado de pérdida
Empresa transportadora
Lugar de salida
Lugar de llegada
Fecha (Formato: Día/Mes/Año)
Fecha (Formato: Día/Mes/Año)
Descripción del siniestro
INFORMACIÓN DEL CORREDOR O AGENCIA DE SEGUROS
Razón social
Nombre del contacto
Dirección
Ciudad
Teléfono

 

 

 
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