spacer inicio spacer spacer spacer spacer spacer spacer spacer
spacer spacer
spacer
Reclamos de Otros Seguros

El diligenciamiento de los items marcados con (*) es de carácter obligatorio.
INFORMACIÓN GENERAL
*Nombre de la Persona que diligencia el formulario
Cargo
*Fecha de diligenciamiento
(Formato: Día/Mes/Año)
*Correo Electrónico
Dirección
Teléfono
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Número de la Póliza
*Razón Social
*Dirección
Ciudad
*Teléfonos
Fax
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
*Fecha del siniestro
(Formato: Día/Mes/Año)
*Hora del siniestro
A.M.
P.M.
*Lugar del siniestro
¿Fué reportado a las autoridades?
Si
No
Especifique a cuál
Monto estimado de la pérdida
*Descripción del siniestro
En caso de que haya un tercero afectado, favor indicar: Nombre, teléfono, dirección, descripción y valor de los daños.
En caso de demanda o denuncia penal, identifique el juzgado y el número del expediente.
INFORMACIÓN DEL CORREDOR O AGENCIA DE SEGUROS
Razón social
Nombre del contacto
Dirección
Ciudad
Teléfono

 

 

 

Daños Materiales y Lucro Cesante
Transportes
Vida y Beneficios
Automóviles
Otros Seguros
Mapa del Sitio