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Reclamos de Automóviles

El diligenciamiento de los items marcados con (*) es de carácter obligatorio.

INFORMACIÓN GENERAL
*Nombre y No. de documento de la Persona que diligencia el formulario
Cargo
*Fecha de diligenciamiento
(Formato: Día/Mes/Año)
Correo Electrónico
Dirección
Teléfono
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Número de la Póliza
*Nombre
Dirección
Ciudad
*Teléfonos
INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR
*Nombre del conductor
Dirección del conductor
Ciudad
Teléfonos
*Relación con el asegurado
*Edad
*Licencia de Conducción No.
INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO ASEGURADO
*Marca
*Tipo de Vehículo
*Año
*Placa
*Tarjeta de propiedad No.
*Nombre del Propietario
Dirección del Propietario
Ciudad
Teléfonos
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
*Fecha del accidente
(Formato: Día/Mes/Año)
*Hora del accidente
A.M.
P.M.
*Lugar del accidente
¿Fué reportado a las autoridades?
Si
Especifique a cuál
No
Explique porqué
¿Había ingerido alcohol?
Si
No
¿Quién fue el responsable del accidente?
Asegurado
Tercero
¿Dónde puede inspeccionarse el vehículo?
INFORMACIÓN SOBRE TERCEROS AFECTADOS
DAÑOS A TERCEROS
Descripción del bien
Descripción del daño
Nombre del propietario
Dirección del propietario
Nombre Compañía de Seguros
No. de póliza
Ciudad
Teléfonos
LESIONES PERSONALES
Nombre del herido 1
Dirección
Ciudad
Teléfonos
Alcance de las lesiones
Nombre del herido 2
Dirección
Ciudad
Teléfonos
Alcance de las lesiones
Otros heridos
Dirección
Ciudad
Teléfonos
Alcance de las lesiones
INFORMACIÓN DEL CORREDOR O AGENCIA DE SEGUROS
Razón social
Nombre del contacto
Dirección
Ciudad
Teléfono


 

 

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