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Reclamos de Daños Materiales y Lucro Cesante

El diligenciamiento de los items marcados con (*) es de carácter obligatorio.

INFORMACIÓN GENERAL
*Nombre de la Persona que diligencia el formulario
*Cargo
*Fecha de diligenciamiento
(Formato: Día/Mes/Año)
Correo Electrónico
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Número de la póliza
*Razón Social
*Dirección
*Ciudad
*Teléfonos
Fax
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
*Fecha del siniestro
(Formato: Día/Mes/Año)
*Hora del siniestro
A.M.
P.M.
*Lugar del siniestro
¿Fué reportado a las autoridades?
Si
No
Especifique a cuál
Tipo de Siniestro
Incendio
Rayo
Lucro Cesante por incendio
Robo/Hurto
Equipo electrónico
Lucro Cesante por equipo electrónico
Responsabilidad Civil
Rotura de Maquinaria
Lucro Cesante por Rotura
Infidelidad/Hurto de empleados
Otro (Explicar)
Monto estimado de la pérdida
*Descripción del siniestro
Comentarios
(Favor indicar si se tomaron medidas de protección, estado de reparaciones y estimativos, etc., en caso de estar disponibles) .
Información Adicional
(Mencionar cualquier información que ud. considere importante)
INFORMACIÓN DEL CORREDOR O AGENCIA DE SEGUROS
Razón Social
Nombre del Contacto
Dirección
Ciudad
Teléfonos

 
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